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A gastroenterite é uma condição médica caracterizada pela inflamação ("-ite") do trato gastrointestinal que afecta o estômago ("gastro"-) e o intestino delgado ("entero"-) e que se manifesta através de diarreia, vómitos e dores e cólicas abdominais.[1] Embora não tenha qualquer relação com a gripe, é também designada incorrectamente por gripe intestinal ou gripe gástrica.

A maior parte dos casos em crianças são causados por rotavírus.[2] Nos adultos, a causa mais comum são os norovírus[3] e as campylobacter[4] Entre as causas menos frequentes estão outras bactérias, ou as suas toxinas, e parasitas. O contágio pode ocorrer através do consumo de alimentos mal preparados, água contaminada ou contacto com indivíduos infectados.

O tratamento tem como base uma hidratação adequada. Para casos menos graves, isto é normalmente feito com recurso a terapia de reidratação oral. Nos casos mais graves pode ser necessária a administração de soro por via intravenosa. A gastroenterite afecta sobretudo as crianças e as regiões em vias de desenvolvimento.

Sintomas e sinais

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A gastroenterite manifesta-se normalmente através de diarreia e vómitos,[5] e menos frequentemente através de apenas um dos sintomas.[1] Podem também ocorrer cólicas abdominais.[1] Os sintomas têm normalmente início entre 12 a 72 horas depois de se contrair o agente infeccioso.[6] Quando tem origem viral, a doença desaparece normalmente ao fim de uma semana.[5] Alguns agentes virais podem estar na origem de sintomas associados como febre, fadiga, dores de cabeça e dores musculares.[5] No caso das fezes conterem sangue, é pouco provável que a causa seja viral[5] e muito provável que seja bacteriana.[7] Algumas infecções bacterianas podem estar com cólicas abdominais muito intensas e podem persistir por várias semanas.[7]

As crianças infectadas por rotavírus recuperam normalmente após três a oito dias.[8] No entanto, em regiões menos desenvolvidas onde o acesso a cuidados de saúde é difícil, é comum que a diarreia persista por um período de tempo maior.[9] A desidratação é uma complicação frequente da diarreia,[10] e crianças com um grau significativo de desidratação podem apresentar enchimento capilar lento, turgor da pele reduzido e respiração anormal.[11] Em regiões sem condições sanitárias, é comum a ocorrência repetitiva de infecções, o que a longo prazo pode dar origem a desnutrição,[6] crescimento deficiente e atraso cognitivo.[12]

Cerca de 1% dos infectados com espécies de Campylobacter desenvolvem artrite reativa e 0,1% desenvolvem síndrome de Guillain-Barré.[7] As infecções pelas espécies Escherichia coli ou Shigella, produtoras da toxina Shiga podem dar origem ao síndrome hemolítico-urémico, que se manifesta pela baixa contagem de plaquetas, insuficiência renal e baixa contagem de glóbulos vermelhos.[13] As crianças são mais predispostas a contrair o síndrome do que os adultos.[12] Algumas infecções virais podem dar origem a convulsões epilépticas infantis benignas.[1]

Causas

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As principais causas da gastroenterite são os vírus, em particular o rotavírus, e as espécies bacterianas E. coli e Campylobacter.[14][6] Existem, no entanto, vários outros agentes infecciosos que podem causar a doença.[12] São por vezes registadas causas não-infecciosas, mas são muito menos prováveis de ocorrer.[1] O risco de infecção é maior em crianças devido à sua pouca defesa imunitária e relativa falta de higiene.[1]

Viral

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Entre os vírus que se sabe estarem na origem da gastroenterite contam-se os rotavírus, os norovírus, os adenovírus e os astrovírus.[5][15] Os rotavírus são a causa mais comum da gastroenterite em crianças,[14] com taxas de incidência semelhantes nos países desenvolvidos e em desenvolvimento.[8] Os vírus são responsáveis por cerca de 70% dos episódios de diarreia infecciosa em pediatria.[16] O rotavírus é uma causa menos comum em adultos devido à imunidade adquirida ao longo da vida.[17]

Os norovírus são a principal causa de gastroenterite entre adultos na América do Norte, sendo responsáveis por mais de 90% dos surtos.[5] Este tipo de epidemias localizadas ocorre quando grupos de indivíduos passam tempo em relativa proximidade física, como em cruzeiros,[5] hospitais ou restaurantes.[1] Os indivíduos podem permanecer infectados mesmo depois da diarreia ter cessado.[5] Os norovírus são também responsáveis por cerca de 10% das ocorrências infantis.[1]

Bacteriana

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Imagem de microscópio do Serotipo Typhimurium (ATCC 14028) da Salmonella enterica, ampliado 1000x e submetido a coloração.

Nos países desenvolvidos a principal causa de gastroenterite bacteriana é a Campylobacter jejuni. Metade destes casos estão associados com a exposição a aves de criação.[7] Em crianças, as bactérias são responsáveis por cerca de 15% dos casos, sendo as espécies mais comuns a Escherichia coli, Salmonella, Shigella e a Campylobacter.[16] Se determinado alimento for contaminado por bactérias e se se mantiver à temperatura ambiente durante várias horas, as bactérias multiplicam-se e potenciam o risco de infecção dos eventuais consumidores.[12] Entre os alimentos normalmente associados com a contaminação estão a carne, marisco e ovos crus ou mal cozinhados; rebentos crus; leite não pasteurizado, queijos moles, fruta e sumos de vegetais.[18] Nos países em desenvolvimento, sobretudo na Ásia e na África sub-Sariana, a cólera é uma das principais causas de gastroenterite, sendo transmitida através da água ou alimentos contaminados.[19]

O bacilo toxigénico Clostridium difficile é também uma das causas de diarreia, o que se verifica sobretudo em idosos.[12] As crianças podem ser portadoras desta bactéria sem que manifestem sintomas.[12] Causa também diarreia entre aqueles hospitalizados e é frequentemente associada ao uso de antibióticos.[20] A diarreia causada por Staphylococcus aureus pode também ocorrer em consumidores de antibióticos.[21] A diarreia do viajante é normalmente um tipo de gastroenterite bacteriana. Os medicamentos antiácidos aparentam aumentar o risco de infecção após exposição a uma série de organismos, entre os quais as espécies Clostridium difficile, Salmonella e Campylobacter.[22] O risco é maior naqueles que tomam inibidores da bomba de protões do que nos que tomam anti-histamínicos H2.[22]

Parasitas

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A gastroenterite pode ser provocada por uma série de protozoários, sobretudo pela Giardia lamblia, mas também pelas espécies Entamoeba histolytica e Cryptosporidium.[16] No total, estes agentes são responsáveis por cerca de 10% dos casos em crianças.[13] A Giardia é mais frequente nos países em desenvolvimento, mas este agente etiológico está na origem de infecções praticamente em qualquer região.[23] É, no entanto, mais comum em pessoas que tenham viajado para regiões com grande prevalência do parasita, em crianças que frequentam jardins de infância, relações homossexuais e na sequência de desastres.[23]

Transmissão

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A transmissão pode dar-se através do consumo de água contaminada ou da partilha de objectos pessoais.[6] Em regiões com estações secas e chuvosas, a qualidade da água deteriora-se frequentemente durante a estação húmida, o que tem relação directa com a ocorrência de surtos.[6] Em regiões de estações temperadas, as infecções são mais frequentes durante o Inverno.[12] O uso de biberões com recipientes mal esterilizados é uma das mais significativas causas de transmissão a nível global.[6] As taxas de transmissão estão igualmente relacionadas com maus hábitos de higiene, sobretudo entre crianças,[5] em habitações sobrelotadas,[24] e em indivíduos que apresentem já sintomas de má nutrição.[12] Depois de desenvolverem imunidade, os adultos podem ser portadores de determinados patogéneos sem demonstrar quaisquer sinais ou sintomas, agindo como reservatórios de contágio.[12] Enquanto que alguns agentes, como a Shigella, são exclusivos dos primatas, outros, como a Giardia, podem contaminar uma série de animais.[12]

Não-infecciosa

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Existem uma série de causas não-infecciosas capazes de provocar de inflamações do trato gastrointestinal.[1] Entre as mais comuns estão medicamentos como os AINEs, determinados alimentos como a lactose (naqueles que são intolerantes) ou o glúten (naqueles com doença celíaca). A doença de Crohn pode igualmente estar na origem de gastroenterites, por vezes bastante severas.[1] Pode também verificar-se o aparecimento da doença como consequência de determinadas toxinas. Entre os sintomas relacionados com a ingestão de alimentos para além das náuseas, vómitos e diarreia estão: a intoxicação por ciguatera, em consequência do consumo de peixe contaminado; a intoxicação por tetrodotoxina associada à ingestão de tetraodontidae; e o botulismo associado à conservação imprópria da comida.[25]

Fisiopatologia

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A gastroenterite define-se pela manifestação de vómitos ou diarreia causados pela infecção do intestino delgado ou grosso.[12] As alterações no intestino delgado normalmente não são inflamatórias, enquanto que as do intestino grosso o são.[12] O número de patogénios necessários para iniciar uma infecção varia entre um único (no caso da Cryptosporidium) e 108 (no caso da Vibrio cholera).[12]

Diagnóstico

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A gastroenterite é diagnosticada clinicamente com base nos sinais e sintomas do paciente.[5] Normalmente, não é necessária a determinação exacta da causa, já que não influencia o tratamento ou a gestão da doença.[6] No entanto, devem ser feitos exames às fezes quando se verifique sangue nas mesmas, quando se suspeite de intoxicação alimentar e em indivíduos que tenham viajado recentemente para países em desenvolvimento.[16] Podem também ser feitos exames de diagnóstico durante a fase de monitorização da doença.[5] Uma vez que cerca de 10% das crianças sofre de hipoglicemia, recomenda-se que para este grupo sejam verificados os níveis de glicose no soro.[11] Caso haja suspeitas de desidratação severa, devem ser analisados os níveis de eletrólitos e de creatinina.[16]

Desidratação

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Uma das parte importantes na avaliação é determinar se a pessoa sofre ou não de desidratação, sendo esta normalmente dividida em três graus: leve (3-5%), moderada (6-9%) e grave (≥10%).[1] Em crianças, os indicadores mais precisos de desidratação moderada ou grave são o enchimento capilar lento, turgor da pele reduzido e respiração anómala.[11][26] Outros sintomas complementares, eventualmente úteis quando conjugados com os anteriores, incluem a enoftalmia, pouca actividade, ausência de lágrimas e boca seca.[1] Um fluxo urinário normal e ingestão de líquidos por via oral são sinais tranquilizadores.[11] Os exames laboratoriais são de pouca ou nenhuma utilidade para se determinar o grau de desidratação.[1]

Diagnóstico diferencial

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É necessário excluir através do diagnóstico eventuais patologias que se manifestam através de sinais e sintomas semelhantes aos da gastroenterite, como a apendicite, vólvulo, doença inflamatória intestinal, infecção do trato urinário ou a diabetes mellitus.[16] Devem tembém ser tidas em consideradação a insuficiência pancreática, a síndrome do intestino curto, a doença de Whipple, a doença celíaca e o abuso de laxantes.[27] O diagnóstico diferencial pode ser difícil se a pessoa apenas manifesta um dos sintomas de vómitos ou diarreia, em vez de ambos.[1]

A apendicite pode manifestar-se através de vómitos, cólicas abdominais e pequena quantidade de diarreia em 33% dos caos,[1] em contraste com a grande quantidade de diarreia que é comum nos casos de gastroenterite.[1] As infecções pulmonares ou do trato urinário em crianças podem também estar na origem de vómitos e diarreia.[1] A cetoacidose diabética manifesta-se através de cólicas abdominais, náuseas e vómitos, mas sem diarreia.[1] Um estudo demonstrou que 17% dos casos de cetoacidose diabética em crianças foram inicialmente diagnosticadas como gastroenterite.[1]

Prevenção

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Percentagem de exames de rotavírus com resultados positivos, por semana de observação. Estados Unidos, Julho de 2000 até Junho de 2009.

Estilo de vida

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Para a redução das taxas de infecção e dos casos de gastroenterite clinicamente relevante, é fundamental a existência de fornecimento de água não contaminada e de boas práticas sanitárias.[12] tem-se verificado que as medidas de âmbito pessoal, como a correcta lavagem das mãos, estão na origem de uma redução até 30% na prevalência de gastroenterite, tanto nos países desenvolvidos como em desenvolvimento.[11] Os géis à base de álcool podem ser igualmente eficazes.[11] A amamentação é importante, sobretudo em regiões com más condições de higiene,[6] já que reduz quer a frequência, quer a duração das infecções.[1] Avoiding contaminated food or drink should also be effective.[28]

Vacinação

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Devido à eficácia e segurança demonstradas pela vacina contra rotavírus, a Organização Mundial de Saúde recomendou em 2009 que fosse disponibilizada gratuitamente para todas as crianças à escala mundial.[29][14] Existem duas versões comerciais da vacina, ao mesmo tempo que existem várias outras em fase de desenvolvimento.[29] Em África e na Ásia, estas vacinas foram capazes de reduzir a incidência de casos graves entre as crianças,[29] e nos países que colocaram em marcha um programa nacional de vacinação verificou-se o declínio das taxas de incidência e gravidade da doença.[30][31] A vacina contra rotavírus reduz também a probabilidade de contágio ao reduzir o número de infecções em propagação.[32] Nos Estados Unidos, a implementação de um programa de vacinação contra o rotavírus a partir do ano 2000 foi responsável pela diminuição de 80% do número de casos de diarreia.[33][34][35] A primeira dose da vacina deve ser administrada a crianças entre as 6 e 15 semanas de vida.[14] A vacina oral da cólera revelou ser 50 a 60% eficaz ao longo de dois anos.[36]

Tratamento

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A gastroenterite é uma doença aguda e auto-limitante que normalmente não requer qualquer medicação.[10] O tratamento preferencial naqueles com desidratação leve a moderada é a terapia de reidratação oral.[13] No entanto, a metoclopramida e/ou a ondansetrona podem ser úteis nalgumas crianças,[37] e a butilescopolamina pode ser usada no tratamento de dores abdominais.[38]

Reidratação

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A principal forma de tratamento da gastroenterite, quer em adultos quer em crianças, é através da reidratação. Normalmente recorre-se à terapia de reidratação oral, embora possa ser necessária a administração intravenosa nos casos mais graves ou quando haja perda ou alteração de consciência por parte do peciente.[39][40] Os produtos de terapia oral à base de hidratos de carbono complexos (por exemplo, os que são feitos a partir de trigo ou arroz) podem ser mais eficazes do que aqueles à base de açúcares simples.[41] As bebidas com níveis particularmente altos de açúcar, como os refrigerantes ou os sumos de fruta, não são recomendadas para crianças com idade inferior a 5 anos, já que podem contribuir para o agravamento da diarreia.[10] Caso não seja possível preparar meios adequados de terapia de reidratação oral, pode ser usada apenas água.[10] Caso seja necessário, pode-se recorrer a uma sonda nasogástrica para administrar líquidos a crianças pequenas.[16]

Dieta

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Recomenda-se que lactentes continuem a ser amamentados de forma regular, e que crianças alimentadas com fórmula infantil retomem a alimentação imediatamente depois da reidratação com TRO.[42] Geralmente não são necessárias fórmulas isentas ou com baixo teor de lactose.[42] Durante os episódios de diarreia, as crianças devem manter a sua dieta regular, devendo apenas evitar alimentos ricos em açúcares simples.[42] A dieta BRAT (bananas, arroz, puré de maçã, tostas e chá) já não faz parte das recomendações, uma vez que não contém nutrientes suficientes e não apresenta benefícios em relação à dieta regular.[42] Tem-se verificado que alguns probióticos podem ajudar a reduzir tanto a duração da doença como a frequência da defecação.[43] Os produtos lácteos fermentados, como o iogurte, podem também apresentar alguns benefícios.[44] Os suplementos de zinco aparentam ser eficazes tanto no tratamento como na prevenção da diarreia entre crianças nos países desenvolvidos.[45]

Antieméticos

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Os antieméticos podem ajudar no tratamento de vómitos em crianças. A ondansetrona é relativamente eficaz, e a administração de uma única dose associa-se à menor necessidade de administração intravenosa de soro, a menos hospitalizações e à redução dos vómitos.[46][47][48] Metoclopramide might also be helpful.[48] No entanto, o uso de ondansetrona pode estar associado também a uma maior taxa de rehospitalização em crianças.[49] Caso haja supervisão e aprovação médica, a administração do fármaco pode ser feita por via oral.[50] Dimenhydrinate, while reducing vomiting, does not appear to have a significant clinical benefit.[1]

Antibióticos

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Geralmente, os antibióticos não são usados no tratamento da gastroenterite, embora sejam por vezes recomendados no caso dos sintomas serem particularmente graves[51] ou caso se suspeite ou tenha isolado uma causa bacterial..[52] No caso de serem usados antibióticos, é preferível o uso de um macrólido, como a azitromicina, em relação a fluoroquinolonas devido à maior resistência antibiótica destas últimas.[7] A colite pseudomembranosa, normalmente causada pelo uso de antibióticos, pode ser resolvida com a interrupção da administração do antibiótico em causa, substituindo-o por metronidazol ou vancomicina.[53] Entre as bactérias que reagem positivamente ao tratamento estão a Shigella[54] Salmonella typhi,[55] e as espécies de Giardia.[23] Nos casos de espécies de Giardia ou Entamoeba histolytica, o tratamento com tinidazol é superior e recomendado em relação ao metronidazol.[56][23] A Organização Mundial de Saúde recomenda o uso de antibióticos em crianças novas que apresentem diarreia com sangue e febre.[1]

Agentes antimotilidade

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A medicação antidiarreica possui um risco teórico de causar complicações, e embora a experiência clínica tenha mostrado que isto seja improvável,[27] o uso destes fármacos é desencorajado em pessoas com sangue na diarreia ou diarreia associada a febre.[57] A loperamida, um análogo opiáceo, é frequentemente usada no tratamento sintomático da diarreia.[58] No entanto, o seu uso não é recomendado em crianças, já que pode penetrar através da barreira hematoencefálica ainda não desenvolvida, e provocar uma intoxicação. O salicilato de bismuto, um complexo insolúvel de bismuto trivalente e de salicilato, pode ser usado em casos leves a moderados,[27] embora a intoxicação seja teoricamente possível.[1]

Epidemiologia

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Esperança de vida corrigida pela incapacidade para a diarreia por cada 100.000 habitantes em 2004.

Estima-se que ocorram anualmente entre três a cinco mil milhões de casos de gastroenterite à escala mundial,[59] afectando sobretudo crianças e habitantes de regiões em vias de desenvolvimento.[6] Em 2008, a doença causou a morte de 1,3 milhões de crianças idade igual ou inferir a cinco anos,[60] a maior parte registada nos países mais pobres do mundo.[12] Mais de 450.000 das mortes nesta faixa etária são provocadas por rotavírus.[61][62] A cólera está na origem de cerca de três a cinco milhões de casos e mata anualmente cerca de 100.000 pessoas.[19] Nos países em desenvolvimento, é frequente as crianças com idade inferior a dois anos contraírem anualmente seis ou mais infecções que resultem em casos clinicamente relevantes.[12] A prevalência é menor em adultos, em parte devido ao desenvolvimento de defesas imunitárias.[5]

Em 1980, a gastroenterite, independentemente da causa, foi a responsável por 4,6 milhões de mortes infantis, a maior parte das quais nos países em desenvolvimento.[53] O número total foi reduzido para 1,5 milhões de mortes anuais no ano 2000, devido em grande parte à introdução da terapia de reidratação oral.[63] Nos Estados Unidos, as infecções que estão na origem da gastroenterite são a segunda infecção mais comum, atrás apenas da constipação, e dão origem a cerca de 200 a 375 milhões de casos de diarreia aguda[5][12] e a cerca de dez mil mortes anualmente,[12] sendo 150 a 300 destas mortes em crianças com idade inferior a cinco anos.[1]

História

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O primeiro uso da designação "gastroenterite" ocorreu em 1825.[64] Antes disso, era conhecida nos meios clínicos como febre tifóide ou "cholera morbus", entre outros, ou popularmente como "gripe intestinal" ou qualquer outra designação arcaica equivalente para diarreia aguda.[65]

Sociedade e cultura

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A gastroenterite é o principal motivo para cerca de 3,7 milhões de consultas médicas por ano nos Estados Unidos[1] e 3 milhões em França.[66] Nos Estados Unidos, estima-se que o custo económico da gastroenterite seja de 23 mil milhões de dólares por ano.[67]

Investigação

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Estão em fase de desenvolvimento uma série de vacinas contra a gastroenterite. Por exemplo, vacinas contra a Shigella e a Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC), duas das principais causas bacterianas de infecção à escala mundial.[68][69]

Noutros animais

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A gastroenterite em gatos e cães tem origem em muitos agentes infecciosos em comum com os seres humanos. Os organismos mais comuns são a Campylobacter, Clostridium difficile, Clostridium perfringens e a Salmonella.[70] Os sintomas podem igualmente ter origem num vasto número de plantas tóxicas.[71] Alguns dos agentes são específicos de determinadas espécies. O coronavírus da gastroenterite transmissível afecta os suínos, manifestando-se através de vómitos, diarreia e desidratação.[72] Acredita-se que seja introduzido nos porcos através de aves selvagens, não havendo qualquer tratamento específico disponível.[73] embora não seja transmissível ao ser humano.[74]

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